Le cabinet de conseil en actuariat Actense a publié, le 20 avril, les résultats de son étude réalisée sur la première année de mise en conformité avec les nouveaux plafonds des contrats responsables.
La hausse des restes à charge (RAC) liée aux nouvelles règles des contrats responsables se confirme (PSI n°1052), en particulier à l’hôpital. En attestent les résultats de cette étude portant sur les remboursements effectués par dix contrats de complémentaire santé couvrant 60 000 personnes, mis en conformité le 1er janvier 2016. «L’immense majorité des interventions chirurgicales remboursées génèrent un RAC compris entre quelques centaines d’euros et plus de 1 000 € par acte», constate Guy Le Goff, auteur de cette analyse. Pour les salariés, dorénavant couverts à hauteur 200 % de la base de remboursement contre 400 ou 500 % auparavant, c’est une douche froide. Une appendicectomie de 800 €, qui était prise en charge en intégralité, leur laisse désormais une note à régler de 315,56 €, et de plus de 1 000 € dans le cas d’une prothèse de la hanche facturée 2 000 €. Cette hausse des RAC hospitaliers s’explique par le faible taux de signature du contrat d’accès aux soins (CAS). Environ 50 % des praticiens en établissement n’en sont pas signataires, observe l’étude, contre moins de 10 % des généralistes et 50 % des spécialistes. Or, «la plupart de ces interventions chirurgicales sont réalisées en dehors du CAS», relève Guy Le Goff, alors que seuls 20 % des actes des généralistes et 50 % de ceux de spécialistes excèdent le plafond de 46 €, pour un RAC limité «à quelques euros» chez les premiers et «à plusieurs dizaines d’euros» chez les seconds.
«Ces RAC sont concentrés sur un nombre très limité de salariés», ajoute le consultant. Sur les 9 000 personnes (15 % du total) confrontées à une dépense hospitalière, toutes natures d’actes confondues, environ 20 % (soit 3 % du champ global) ont subi un RAC supérieur à 100 €. Et une sur 15 (soit 1 % du total) a un RAC supérieur à 500 €. «Au vu de ces résultats, certaines entreprises s’interrogent sur l’opportunité de mettre en place une surcomplémentaire ciblée sur ces prestations hospitalières», conclut Guy Le Goff.